Dane osobowe / Персональні дані Nazwisko / Прізвище Imię / Ім’я Data i miejsce urodzenia / Дата і місце народження Adres zamieszkania w Polsce / Адреса проживання у Польщі Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość / Вид документа, що посвідчує особу Seria i Nr dokumentu potwierdzającego tożsamość / Серія і номер документа, що посвідчує особу Nr PESEL / Ідентифікаційний номер фізичної особи у Польщі (з Універсальної електронної системи реєстру населення) Adres e-mail / Адреса електронної пошти Nr telefonu / Номер телефону Nazwa i adres ukraińskiej uczelni, której jestem studentem / Назва українського закладу вищої освіти, де навчаєтеся W roku akademickim 2021/2022 mam status studenta na terytorium Ukrainy / У 2021/2022 навчальному році маю статус студента на території УкраїниWyrażam chęć podjęcia studiów na terytorium Polski / Висловлюю бажання навчатися у закладі вищої освіти на території ПольщіNie pobieram świadczeń z innych działań realizowanych w ramach programu NAWA Solidarni z Ukrainą, oraz innego stypendium o charakterze socjalnym, w tym stypendiów wskazanych w art. 86 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 20 lipca 2022 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2022 r. poz. 574). / Я не отримую допомог від інших видів діяльності, що реалізуються в рамках програми Національного агентства академічних обмінів (NAWA) «Солідарні з Україною», та інших стипендій соціального характеру, у тому числі стипендій, зазначених у Законі «Про право у вищій освіті і науці» від 20 липня 2022 р. (Законодавчий вісник від 2022 р. позиція 574) – стаття 86, п. 1 пп.1 і 3.
